Nye ESC-guidelines for pacemaker og CRT

Den store kongres for European Society of Cardiology (ESC) løber af stablen her i weekenden, og det betyder ikke bare spændende nye forskningsresultater, men også opdaterede guidelines inden for det kardiologiske område.

ESC 2021:

Find alle vores artikler fra dækningen af årets ESC her.

Én af disse guidelines står den danske professor Jens Cosedis Nielsen fra Institut for Klinisk Medicin ved Aarhus Universitet bag. Det drejer sig om de opdaterede guidelines for pacemakere og CRT.

»Det har taget os to år og en gennemgang af al ny videnskabelig litteratur på området at komme hertil, hvor vi kan præsentere de nye guidelines, der både indeholder retningslinjer for udredning af patienter samt valg af den rette type pacemaker til patienten,« fortæller Jens Cosedis Nielsen.

Vi gennemgår hovedpunkterne i de nye guidelines herunder.

Ændringer i anbefalingerne vedrørende udredning

For det første kommer de nye guidelines med mere konkrete retningslinjer for, hvordan man bør udrede patienter, der er kandidater til pacemakere. Guidelines skal sikre, at lægerne vælger det rigtige system i første hug og ikke senere hen skal skifte det ud.

Jens Cosedis Nielsen fortæller, at disse retningslinjer har været mindre konkrete tidligere, men at de nu indeholder mere præcise vejledninger for blandt andet valg af billeddannelse af hjertet forud for valg af pacemaker.

»Her har vi systematiseret anbefalingerne for, hvordan man griber det an. Selve anbefalingerne for, hvornår man skal have en pacemaker, har ikke ændret sig i lang tid, men det har, hvordan man håndterer patienterne,« forklarer Jens Cosedis Nielsen.

Forsigtighed vedrørende His’ bundt-pacing

Et andet element i de nye guidelines drejer sig om His’ bundt-pacing og ledningssystem-pacing.

Det har taget os to år og en gennemgang af al ny videnskabelig litteratur på området at komme hertil, hvor vi kan præsentere de nye guidelines

Jens Cosedis Nielsen, professor, Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet

Den hyppigste årsag til brug af pacemaker er manglende elektrisk forbindelse mellem forkammer og hjertekammer, så pulsen bliver for lav. Når man så pacer i hjertekammeret, bliver pumpefunktionen hos nogle patienter mærkbart dårligere.

Pacer man direkte på His’ bundt, kan man bevare normal pumpefunktion.

De amerikanske retningslinjer har åbnet op for øget brug af pacing direkte på His’ bundt, men her er de europæiske retningslinjer fortsat mere konservative.

»Pacing har med patientens sikkerhed at gøre, og vi har valgt at være konservative på dette område, fordi vi ikke på nuværende tidspunkt har store studier til at vise sikkerheden af denne form for pacing. Vi har åbnet for, at man kan overveje pacing direkte på His’ bundt i udvalgte tilfælde, men så anbefaler vi også, at man overvejer at anlægge en ekstra ledning i hjertets højre pumpekammer, så man undgår pludselig besvimelse eller død, hvis ledningen placeret på His’ bundt svigter. Det er nyt, og det har ingen valgt at anbefale før,« siger Jens Cosedis Nielsen.

Nye anbefalinger vedrørende ledningsfrie pacemakere

Det tredje hovedpunkt i de nye guidelines vedrører ledningsfrie pacemakere.

Her er der i de nye guidelines anbefalinger vedrørende brugen af dem, og hvornår man bør benytte dem.

De nye guidelines anbefaler blandt andet brugen af ledningsfrie pacemakere til patienter, som tidligere har haft infektioner på et pacemaker-system, og patienter, hvor venesystemet ikke tillader, at man kan indsætte et normalt pacemaker-system. Guidelines anbefaler også brugen af ledningsfri pacemaker til personer med høj risiko for infektioner, eksempelvis personer i dialyse.

Patienter med TAVI-klap og i forbindelse med MR-skanning

Guidelines kommer også med nye anbefalinger vedrørende brugen af pacemakere til personer, der har fået indsat en TAVI-klap. En del af disse patienter får AV-blok og langsom puls og kan få brug for en pacemaker.

»Her giver vi konkrete anvisninger til, hvem der skal have pacemaker, og hvad man skal gøre med de patienter, der ikke skal have det, men som har mere diskrete tegn på påvirket ledningssystem,« siger Jens Cosedis Nielsen.

En del studier har vist, at de fleste patienter med pacemakere godt kan gennemgå en MR-skanning. Ligeledes kan de fleste også gennemgå stråling for kræft, hvis der er behov for det, og så længe man ikke giver stråling direkte på pacemakeren

Jens Cosedis Nielsen, professor, Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet

I de nye guidelines er der også anbefalinger vedrørende, hvilke patienter med pacemakere man kan tillade sig at MR-skanne, og i hvilke tilfælde man alligevel skal lade være.

»En del studier har vist, at de fleste patienter med pacemakere godt kan gennemgå en MR-skanning. Ligeledes kan de fleste også gennemgå stråling for kræft, hvis der er behov for det, og så længe man ikke giver stråling direkte på pacemakeren,« siger Jens Cosedis Nielsen.

I guidelines kommer der også anbefalinger til, hvordan man undgår komplikationer hos patienter med den laveste risiko for komplikationer. Det drejer sig blandt andet om brug af antibiotika, og hvilken type veneadgang man skal bruge. Man skal blandt andet ikke operere på patienter i behandling med det blodfortyndende stof heparin, ligesom man ikke skal give personer en permanent pacemaker, hvis de har feber.

»Det er alt sammen noget, som vi plejer at gøre, men det er første gang, der kommer konkrete retningslinjer, så alle kan se, at sådan bør man gøre,« fortæller Jens Cosedis Nielsen.

Nye anbefalinger for CRT

For CRT har Jens Cosedis Nielsen og arbejdsgruppen i samarbejde med dem, der har lavet guidelines for hjertesvigt, formuleret nogle anbefalinger, som er enslydende.

Tidligere har det været et problem, at der har været forskellige guidelines for CRT inden for guidelines for henholdsvis hjertesvigt og pacemaker-behandling. Det er der nu rettet op på.

De nye guidelines på området for CRT er også løsnet en smule i retorikken i forhold til tidligere, og anbefalingerne er knap så stærke for nogle grupper af patienter. Det skyldes, at litteraturen ikke har kunnet støtte op om, at effekten har været så god som tidligere antaget.

»Patienter, hvor den elektriske aktivering af hjertekamrene er for langsom på grund af det, der kaldes venstre grenblok, har bedst gavn af CRT, der er tre-kammerpacing med elektroder til både venstre og højre hjertekammer hos patienter med hjertesvigt. Det reflekterer de nye guidelines også,« siger Jens Cosedis Nielsen.

Der er også nye anbefalinger vedrørende brugen af fjernmonitorering, omkring pacemaker-behandling hos patienter, der har gennemgået hjertekirurgi, samt for grupper af patienter med relativt sjældne sygdomme, hvor særlige forhold gør sig gældende omkring pacemaker-behandling. Som rosinen i pølseenden fremgår det også af de nye guidelines, at der fremadrettet skal være meget større patientinddragelse i de beslutninger, som vedrører den enkelte patient.