Markant øget dødelighed ved hyppigt benyttet metode til vurdering af forsnævringer i kranspulsårerne 

Brugen af den såkaldte iFR-metode (instantaneous wave-free ratio) øger dødeligheden blandt hjertepatienter, der undersøges for at finde frem til, om de er kandidater til at få lavet en ballonudvidelse af deres forsnævrede kranspulsårer, sammenlignet med den ældre målemetode FFR (fractional flow reserve).

Der er en signifikant øget dødelighed ved iFR-guidet strategi, sammenlignet med en FFR-guidet strategi

Ashkan Eftekhari, overlæge, kardiologisk afdeling, Aalborg Universitetshospital

Det viser resultaterne af en dansk metaanalyse, som netop er publiceret i European Heart Journal, og som blev præsenteret på en ‘late breaking’-session på den europæiske hjertekongres, ESC, i Amsterdam i slutningen af august.

Metaanalysen er baseret på femårsdata fra to større randomiserede studier, iFR-SWEDEHEART og DEFINE-FLAIR med i alt ca. 4.500 patienter.

Analysen viser, at femårsdødeligheden blandt de hjertepatienter, der var undersøgt med iFR, var 8,3 pct. sammenlignet med 6,3 pct. blandt de patienter, der var undersøgt med FFR.

Kan ikke forklare øget dødelighed

»Der er en signifikant øget dødelighed ved iFR-guidet strategi, sammenlignet med en FFR-guidet strategi. Vi kan på nuværende tidspunkt ikke forklare hvorfor, men når vi har fået lejlighed til at studere individuelle patientdata fra studierne, vil vi bedre kunne svare på, hvad der karakteriserer de patienter, der døde,« siger overlæge Ashkan Eftekhari, kardiologisk afdeling på Aalborg Universitetshospital.

Han har stået i spidsen for undersøgelsen, hvis resultater han præsenterede på ESC-kongressen.

Sammen med den danske metaanalyse publicerede European Heart Journal en britisk undersøgelse, som når til samme konklusion. Derfor anbefaler en lederartikel i tidsskriftet, at det er på tide at revidere guidelines på området.

ESC’s nuværende guidelines er baseret på etårsdata fra de to førnævnte studier, iFR-SWEDEHEART og DEFINE-FLAIR, men den britiske undersøgelse pointerer, at tidligere data har vist, at dødeligheden efter to år var dobbelt så høj i iFR-gruppen. Det peger ifølge de britiske forskeres vurdering på en bekymrende mangel på viden om prognosen efter iFR-guidet behandling af forsnævring af kranspulsårerne.

Tvivl skal komme patienterne til gode

Ashkan Eftekhari fortæller, at resultaterne af metaanalysen allerede har fået konsekvenser i Danmark.

»Dansk Cardiologisk Selskabs arbejdsgruppe for interventionel kardiologi har allerede meldt ud, at FFR er standard, når der er indikation for at lave en trykmåling. Vi afventer som nævnt resultaterne af en analyse af individuelle patientdata, men patientsikkerheden skal veje tungest. Det er baggrunden for den nye anbefaling om udelukkende at anvende FFR, som dermed lader tvivlen komme patienterne til gode,« siger Ashkan Eftekhari.

Sammen med de øvrige forskere bag undersøgelsen anerkender han, at det på nuværende tidspunkt ikke er muligt at udelukke, at den højere dødelighed blandt patienterne i iFR-gruppen skyldes fatale store blodpropper i hjertet, snarere end selve metoden.

Hidtil ligeværdige metoder

Ballonudvidelser udføres som udgangspunkt kun, hvis behandlingen har fysiologisk betydning for patienten.

I de tilfælde, hvor kardiologen er i tvivl om, hvorvidt en patient med stabil hjertekrampe vil have gavn af en ballonudvidelse, har kardiologen hidtil kunnet vælge mellem den nyere metode iFR eller den oprindelige metode FFR til ved hjælp af en trykmåling at vurdere graden af forsnævring i kranspulsårerne.

I guidelines er de to metoder hidtil blevet vurderet som ligeværdige. Trykmåling bruges ifølge Ashkan Eftekhari ved ca. hvert fjerde tilfælde.

Ashkan Eftekhari forklarer, at begge metoder måler trykfald i kranspulsåren henover en forsnævring: Er trykfaldet mere end 20 pct. med FFR, vil patienten have gavn af enten ballonudvidelse med indsættelse af en stent, eller bypassoperation.

Ved en FFR-måling får patienten lægemidlet adenosin sprøjtet ind i kranspulsåren via undersøgelseskatetret, hvilket kortvarigt belaster hjertet for at teste forsnævringens betydning. Adenosin har få bivirkninger og kort halveringstid.

»Da iFR kom på markedet for ca. ti år siden, blev der i markedsføringen slået på, at vi ikke behøvede at bruge adenosin, og at det var en nemmere, hurtigere og lige så god og sikker metode som FFR. Vores metaanalyse viser, at det ikke var tilfældet,« siger Ashkan Eftekhari.