Flere beviser for god effekt af kombinationsbehandling til patienter med kronisk nyresygdom

Inden for behandling af patienter med kronisk nyresygdom har flere og flere subanalyser fra store kliniske studier indikeret, at der kan være en fordel i at behandle patienter med flere lægemidler samtidig.

Studierne har indikeret, at kombinationen af RAS-blokade, SGLT2-hæmmere, finerenon og GLP-1-receptoragonister samlet set yder mere beskyttelse mod sygdomsforværring og død ved kronisk nyresygdom end lægemidlerne hver for sig.

Et kritikpunkt har i den sammenhæng været, at data, der understøtter brugen af lægemidlerne i kombination, kommer fra store studier, hvor man har undersøgt patienter, der i forvejen har været behandlet med det ene eller andet lægemiddel, og så i tillæg har modtaget de andre.

Patienterne har med andre ord ikke været randomiseret til at modtage det ene eller andet lægemiddel eller en kombination af to, tre eller fire lægemidler.

Unikke data

Ønsket om resultater fra et randomiseret forsøg bliver dog nu imødekommet af et nyt studie, der er blevet fremlagt på Kidney Week, som er den årlige kongres for American Society of Nephrology (ASN).

Vi bliver ofte kritiseret for ikke at have randomiseringen med i de tidlige kliniske studier, men det har vi her

Peter Rossing, forskningsleder, Steno Diabetes Center Copenhagen

I studiet har patienter med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom først været i behandling med en RAS-blokade, derefter blevet randomiseret til behandling med en SGLT-2-hæmmer eller placebo og til sidst randomiseret til behandling med en aldosteron-syntesehæmmer eller placebo.

»Det giver os for første gang nogle data for, hvordan det går patienterne, når de bliver randomiseret til behandling, og ikke bare når vi kigger på subgrupper i analyser af data fra tidligere studier,« forklarer Peter Rossing, forskningsleder hos Steno Diabetes Center Copenhagen, og en af forskerne bag studiet.

Dobbelt randomisering

I studiet blev 714 forsøgsdeltagere med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom først sat i behandling med en RAS-blokade.

Herefter blev de i otte uger randomiseret til behandling med SGLT2-hæmmeren empagliflozin eller placebo.

Efterfølgende blev 586 af forsøgsdeltagerne randomiseret til yderligere behandling med tre forskellige doser af aldosteron-syntesehæmmeren vicadrostat eller placebo.

Forsøgsdeltagerne var i gennemsnit 63,8 år gamle, og 33 pct. var kvinder. 71 pct. havde type 2-diabetes.

Endepunkterne i studiet var albumin i urinen og eGFR 14 uger efter første randomisering.

Kombinationsbehandling giver større effekt

Studiet viser, at behandling med en RAS-blokade plus vicadrostat reducerede mængden af albumin i urinen med mellem 30 og 40 pct. sammenlignet med behandling med kun en RAS-blokade.

Var patienterne yderligere randomiseret til behandling med empagliflozin, steg det tal til mellem 50 og 60 pct. for de patienter, der modtog både en RAS-blokade, en SGLT2-hæmmer og en aldosteron-syntesehæmmer.

Det er slet ikke sikkert, at alle patienter skal have alle lægemidlerne, men virker det ikke med ét eller to lægemidler, kan man overveje at tillægge et yderligere lægemiddel eller to

Peter Rossing, forskningsleder, Steno Diabetes Center Copenhagen

Forskerne fandt den samme gavnlige effekt af kombinationsbehandlingen på eGFR.

Ifølge Peter Rossing viser resultatet det samme, som man har fundet i andre studier, nemlig at der er en øget nyrebeskyttende effekt af at kombinere en RAS-blokade med en SGLT2-hæmmer og en aldosteron-syntesehæmmer.

»Det bringer os tættere på noget, der er klinisk relevant. Vi bliver ofte kritiseret for ikke at have randomiseringen med i de tidlige kliniske studier, men det har vi her. Man skal dog være opmærksom på, at vi kigger på bløde endepunkter. Vi kan se en god effekt på nyrerne, men vi kan endnu ikke sige, om det betyder noget for risikoen for at skulle i dialyse eller få blodprop i hjertet,« siger Peter Rossing.

Han uddyber, at det med resultaterne vil blive lettere for lægemiddelstyrelser rundt om i verden at træffe beslutninger om kombinationsbehandlinger til patienter med kronisk nyresygdom.

Andre data peger i samme retning

På Kidney Week er Peter Rossing også med i forskergruppen bag et andet resultat, hvor forskerne har analyseret data fra FIDELITY-studiet med 13.000 personer med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom og set, at kombinationen af GLP-1-receptoragonister og SGLT2-hæmmere ligeledes kommer med en additiv nyrebeskyttende effekt i det studie.

»Alle data peger i samme retning, og at vi i fremtiden formentlig skal behandle patienter med kronisk nyresygdom med fire forskellige lægemidler, nemlig en RAS-blokade, en SGLT2-hæmmer, en GLP-1-receptoragonist og så en aldosteron-syntesehæmmer. Det er slet ikke sikkert, at alle patienter skal have alle lægemidlerne, men virker det ikke med ét eller to lægemidler, kan man overveje at tillægge et yderligere lægemiddel eller to. Data understøtter, at det vil have en yderligere gavnlig effekt,« siger Peter Rossing.